שלום לכם,

לפניכם שאלון הכנה לפני הגעתכם לטיפול.

השאלון מציג נושאים שאנו נעבור עליהם במהלך המפגש ההומאופתי הראשון.

השאלון לא מסובך, הינו מורכב מכמה שאלות עיקריות שאשמח שתענו עליהן על מנת שאקבל רקע כללי עליכם.

כל זאת במטרה שאוכל לסייע לכם באופן הכי טוב, ושאוכל להגיע לתוצאות המדויקות והטובות ביותר במציאת הרמדי (ההכנה ההומאופתית) המדויקת עבורכם.

תוכלו להוסיף מידע נוסף או כל דבר העולה על רוחכם בסוף השאלון.

תודה רבה על שיתוף הפעולה!

 

לנוחיותך ניתן להוריד את השאלון למחשב כאן
 

נתונים אישיים:

1. שם  מלא
   __________________
    

2. תאריך לידה:
   __________________
    

3. תאריך עליה (אם רלוונטי) 
   __________________
    

4. מין – ז\נ
    

5. מצב משפחתי: ר\נ\א\ג.
   __________________
    

6. מספר הילדים?
   __________________
    

בעיות בריאותיות שברצונך יש לרפא:
 

1. מהן הבעיות שבגללן את\ה פונה לטיפול הומאופתי?  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. מתי כל בעיה הופיעה לראשונה? 
   __________________________________________________________

3. האם ידוע לך אירוע\גורם שאחריו הבעיה הופיעה? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

4. פרט\י בבקשה מהם הגורמים המביאים להחמרה או להטבה של הבעיה. (כל בעיה בנפרד אם יש כמה)
    

5. לדוגמא – זמן מסוים, אכילה (מיטיבה או מחמירה), חום או קור הפעלת לחץ על המקום הכואב וכו'. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

6. אנא הוסף\י מידע שלדעתך הוא שונה\מוזר\יוצא דופן על הבעיה, או מה שקשור לסימפטומים שכתבת לעיל._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

רקע רפואי:
 

1. אילו תרופות קונבנציונליות ותוספי תזונה את\ה נוטל\ת?___________________________________________
   _________________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________
    

2. האם הינך מטופל\ת בטיפולים משלימים אחרים? (דיקור, פרחי באך, נטורופתיה ועוד?) _________________________________________________________________________________
    

3. אנא פרט\י את הטיפולים ההומאופתים שעברת (במידה ועברת) ואילו רמדיס הומאופתיות קיבלת. ואת תגובתך לטיפולים הללו. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. פרט\י בבקשה את כל ההיסטוריה הרפואית לך._________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. האם יש סימפטומים נוספים (פיזיים או נפשיים) שאת\ה סובל מהם? ___________________________________
   _________________________________________________________________________________

6. האם עברת ניתוחים (כולל הסרת יבלות ונקודות חן)  _________________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________

7. האם קיבלת טיפולים בהקרנות, טיפולים כימיים או רדיואקטיביים?_____________________________________
   _________________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________
    

8. האם סבלת או שאת\ה סובל\ת ממחלות ממערכת העצבים, המוח, שיתוקים, הפרעות תנועה או תחושה, סחרחורות, התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, הפרעות נפשיות? _______________________________________________
   __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

9. האם את\ה סובל\ת ממחלות לב, כאבים או לחץ בחזה, הפרעות קצב, תחושת מחנק, דפיקות לב מוגברות, בעיות כלי דם? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

10. האם את\ה סובל\ת ממחלות פרקים ועצמות, דלקות פרקים, ראומטיזם, ארטריטיס, כאבי גב, צוואר?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. האם הינך מרכיב משקפיים? ציין מספר. _________________________________________________________________________________
     

12. האם יש לך רגישות לתרופה מסוימת? חומר מסוים?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     

13. האם הינך בהריון?__________________________________________________________
     

מאפיינים כלליים:
 

1. האם מבחינה פיזית את\ה סובל\ת מחום או מקור?____________________________________

2. איזה מזג אוויר הכי נוח עבורך ( יובש, לחות, חום, קור)?________________________________

3. האם את\ה מזיעה בקלות?_____________________________________________________

4. אנא פרט\י מאכלים האהובים עליך ומאכלים שהנך פחות אוהב\ת, כולל מאכלים שיש לך רגישות אליהם.

5. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

מאפיינים רגשיים\נפשיים:
 

1. מהם הפחדים שלך?  ________________________________________________________________________________
    

2. האם יש חלומות משמעותיים או עם מוטיבים חוזרים? אם כן פרט\י. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

3. אנא ציין\י בעיות קוגניטיביות, קשיים בריכוז ובזיכרון אם יש._________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

חשוב לציין שכל המידע הינו חסוי!

את השאלון ניתן להשיב למייל שלי valentina@valentinaglik.com או להביא לפגישה עצמה

אם יש לכם שאלות – מוזמנים לפנות אלי דרך הטלפון 054-9287054 או מייל.

לנוחיותך ניתן להוריד את השאלון למחשב כאן

שיהיה לנו טיפול מוצלח ופורה!

​

ולנטינה גליק,

הומאופתית קלאסית, RCHom

www.valentinaglik.com

054-9287054